Anamnesi Compila l’anamnesi in tutte le sue parti, una volta ricevuta ti invierò il tuo programma personalizzato entro 24 ore. 1/9DATI ANAGRAFICI Nome Cognome E-mail Data di Nascita Indirizzo Città successivo 2/9MISURE ANTROPOMETRICHE Peso Altezza Circonferenza Vita (1 cm sopra l'ombelico) Circonferenza Fianchi (altezza glutei) Larghezza Spalle (altezza glutei) Circonferenza Polso Circonferenza Bicipite Circonferenza Petto Circonferenza Collo Circonferenza Cosce (appena sotto l'anca) Circonferenza Medio-Coscia (a metà tra anca e ginocchio) Circonferenza Caviglia Circonferenza Polpaccio (a metà tra ginocchio e caviglia) IndietroSuccessivo 3/9VALUTAZIONE POSTURALE Foto Frontale (in costume o intimo, no selfie) Foto Posteriore (in costume o intimo, no selfie) Foto Laterale (in costume o intimo, no selfie) IndietroSuccessivo 4/9MISURAZIONE IMPEDENZIOMETRICA % Massa Grassa % Massa Magra Acqua Totale Metabolismo Basale indietrosuccessivo 5/9INFORMAZIONI GENERALI E CLINICHE Indica il tuo livello di stress —Seleziona un'opzione— Alto Medio Basso Sei un fumatore? —Seleziona un'opzione— Si No Consumi bevande alcoliche? —Seleziona un'opzione— Si No Hai assunto sostanze stupefacenti? —Seleziona un'opzione— Si No Hai problemi cardiaci? —Seleziona un'opzione— Si No Hai problemi scheletrici? —Seleziona un'opzione— Si No Hai problemi muscolari? —Seleziona un'opzione— Si No Soffri di mal di schiena? —Seleziona un'opzione— Si No Hai dolori cervicali? —Seleziona un'opzione— Si No Hai mai avuto infiammazioni? —Seleziona un'opzione— Si No Hai avuto traumi o interventi chirurgici? —Seleziona un'opzione— Si No Soffri di diabete? —Seleziona un'opzione— Si No Soffri di tiroidismo? —Seleziona un'opzione— Si No Soffri di ipertensione? —Seleziona un'opzione— Si No Segui terapie farmacologiche? —Seleziona un'opzione— Si No Hai avuto o hai altre patologie? Quali? Quante ore dormi a notte? Soffri di bruxismo? —Seleziona un'opzione— Si No Il tuo grado di autostima? (da 1 a 10) Il tuo grado di motivazione? (da 1 a 10) Altro indietrosuccessivo 6/9ALLENAMENTO Se attualmente ti stai allenando, quanto durano i tuoi allenamenti? Da quanto tempo ti alleni? A che ora ti alleni solitamente? —Seleziona un'opzione— Mattina Pomeriggio Sera Quale attività sportiva hai svolto in passato? Quante volte ti alleni a settimana? Se attualmente non ti alleni, da quanto tempo sei inattivo/a? Quante volte a settimana vorresti allenarti? Quanto tempo hai a disposizione? —Seleziona un'opzione— 30 minuti 45 minuti 60 minuti 75 minuti 90 minuti Preferisci allenarti a casa o in palestra? —Seleziona un'opzione— Casa Palestra Preferisci allenarti a corpo libero o in sala pesi? —Seleziona un'opzione— Corpo libero Sala Pesi Entrambi Indica da 1 a 10 il grado di intensità fisica della tua giornata Altro indietrosuccessivo 7/9ALIMENTAZIONE Hai allergie o intolleranze alimentari? Sei mai stato/a in un regime alimentare controllato? —Seleziona un'opzione— Si No Hai mai fatto una dieta personalizzata? —Seleziona un'opzione— Si No Ci sono alimenti che non preferisci? Hai problemi di digestione? —Seleziona un'opzione— Si No Qual'è il tuo introito calorico attuale comprensivo? Vai regolarmente in bagno? —Seleziona un'opzione— Si No Assumi integratori alimentari? Se sì, quali? Quanta acqua bevi al giorno? Hai mai sofferto di DCA (Disturbo del Comportamento Alimentare)? —Seleziona un'opzione— Si No Altro indietrosuccessivo 8/9OBIETTIVI Parlami un po' di te, dei tuoi obiettivi e di ciò che vorresti ottenere indietrosuccessivo 9/9AUTODICHIARAZIONE PER ATTIVITÀ SPORTIVA Il/La sottoscritto/a dichiara di essere fisicamente idoneo/a per praticare attività sportive e di godere di buona salute; di non aver scritto il falso e di sollevare ed esonerare Raffaele Napolitano da ogni responsabilità civile e penale circa incidenti o infortuni arrecati in palestra. Inoltre autorizzo al trattamento dei miei dati personali presenti nel documento compilato ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679) Ho letto e accetto la vostra Privacy Policyindietro Δ
